별첨1		소재□부품□장비 기술개발 유공 관련 서식

구분	목차
1. 추천서	1-1. 소재□부품□장비산업 발전 유공 추천서 (개인 부문) 2 1-2. 소재□부품□장비산업 발전 유공 추천서 (단체 부문) 8
2. 기타	2-1. 정부포상에 대한 동의서 14 2-2. 장관표창에 대한 동의서 15 2-3. 개인정보 수집·이용동의서(장관표창후보자용) 16

소재□부품□장비 기술개발유공 서식 1-1		소재□부품□장비 기술개발유공 추천서		개인 부문

접수사항	포상분야(택1)			□기술개발(소재) □기술개발(부품) □기술개발(장비) □신뢰성 향상 □산업공헌
	유공명
소속기관	기관명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	산재보험성립번호				공장등록번호
	업종
	주소		본사	(우편번호) 도로명주소로 표기
			공장	(우편번호) 도로명주소로 표기
유공자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
	공적기간			년 월 일 ~ 2022년 월 일 (총 년 개월)
담당자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
위와 같이 2022년도 소재□부품□장비 기술개발 유공자로 추천합니다. 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 회계법인 감사보고서 4. 공적 증빙 자료 ※ 모든 서류는 1부씩 제출 ※ 공적기간의 산정기준일은 접수마감일로 함

Ⅰ. 유공자 공적조서

사진			성명	(한글) (한문) (영문)
			주소
			소속기관			직위
			주민등록번호			공적기간	년 월
			과거 포상기록	□훈장 □포장 □표창		년 월 일	발급처
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
				□훈장 □포장 □표창		년 월 일
학력사항	기간			학교명	전공			학위
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
경력사항	기간			근무처	부서			직위
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
	YY년 M월 D일 ~ YY년 M월 D일
사업장 현황 (기업체 해당)		사업장명		사업장 소재지
				도로명주소로 표기
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
<예 시> ㅇ (유공명) - (주요유공 요약1) * (경제적 성과) * (사회적 성과) - (주요유공 요약2) * (경제적 성과) * (사회적 성과) - (관련특허 출원/등록, 논문 게재) - (신규고용창출)
※ 과거포상기록 해당사항 표시 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견되면「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 혹은 취소 될 수 있음 ※ 산재번호 관련, 추천대상이 대표자일 경우 단위사업장 모두 기재, 임원 이하는 해당 사업장만 기재 ※ 최근 2년 이내 타 기업체 근무경력이 있는 경우 해당 기업체 산재번호도 기재

Ⅱ. 공적 기술서

1. 기술의 대외적 인정결과(소재, 부품, 장비, 신뢰성 분야만 작성)

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
	산업부/환경부	장관표창	홍길동	2015
해당 기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원

* 산업재산권, 인증, 표준화 실적에 대한 스캔본 제출

* 논문 실적에 대한 논문 초록 스캔본 제출

* 대외 수상실적에 대한 훈장증 / 포장증 / 표창장 스캔본 제출

2. 공적 상세기술서

<기술개발(소재, 부품, 장비) 분야>

■ 기술개발 개요

◦ 기술개발의 배경(기업□산업 현황, 기술개발의 필요성 등)

◦ 개발기술(적용제품)의 정의

◦ 개발기술(적용제품)의 특징(기술 또는 제품의 용도, 성능, 사진 등)

◦ 기술의 개발방법(방법 및 단계 등)

■ 개발 기술의 기술성

◦ 기술개발 내용 및 방법의 독창성 및 혁신성

◦ 경쟁기술□제품 대비 기능, 성능, 원가경쟁력 등의 비교우위 및 차별성

◦ 이종 기술 간, 소재-부품-장비 간 융합성

■ 개발 기술의 경제성

◦ 개발기술의 국내□외 시장성 및 성장전망

◦ 기업의 성장 및 경쟁력 제고에 대한 해당 기술의 기여도

(매출, 수출, 수입대체, 비용절감효과, 국내□외 산업 내 기업의 점유율 등)

(단위 : %, 천불, 억원)

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
매출액
개발기술의 매출 기여도
수출	금액($)
	금액(₩)
개발기술의 수출 기여도
매출대비 수출비율
수출증가율(원화 기준)
전방산업 파급효과
후방산업 파급효과

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
수입대체	국가
	금액($)
	금액(₩)
개발기술의 수입대체 기여도

■ 유공자의 기여도

◦ 직접적인 기술개발 과정에서의 기여도

◦ 기술개발 품목의 형성, 추진에 있어서 간접적 기여도

* 기술개발에 대한 의사결정 및 방향 설정, 인력□자금의 확보 등 기술 외적인 측면에서의 기여도

■ 기업의 견실도

◦ 기업의 성장성(최근 5년 매출성장률 등)

◦ 기업의 수익성(최근 5년 평균 영업 이익률 등)

◦ 기업의 혁신성(기업의 최근 5년 평균 R&D집약도 등)

<신뢰성 향상 분야>

■ 신뢰성 향상 활동 내용

◦ 신뢰성 개선, 기반조성, 보급□확산 등의 활동을 추진하게 된 배경과 목적

◦ 신뢰성 향상 대상 제품(기술) 개요

◦ 신뢰성 향상 활동의 양적□질적 수준

◦ 추진과정의 난이도 및 애로사항의 극복을 위한 구체적인 활동 내용

■ 신뢰성 향상 활동의 성과

◦ 신뢰성 향상 결과의 해당 제품(기술)의 정량적 개선 정도

◦ 신뢰성 향상 활동의 결과가 소속기업의 사업실적 개선, 경쟁력 제고 등에 기여한 정도

◦ 신뢰성 향상 활동의 결과로 수입대체, 수출증대, 전후방산업 파급 등 관련 산업의 신뢰성 제고에 기여한 정도

(단위 : %, 천불, 억원)

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
매출액
신뢰성항샹의 매출 기여도
수출	금액($)
	금액(₩)
신뢰성항샹의 수출 기여도
수입대체	금액(₩)
신뢰성항샹의 수입대체 기여도
매출대비 수출비율
수출증가율(원화 기준)
전방산업 파급효과
후방산업 파급효과

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
수입대체	국가
	금액($)
	금액(₩)
개발기술의 수입대체 기여도

■ 유공자의 기여도

◦ 소속기관의 신뢰성 향상 활동 및 정부의 신뢰성 정책 등 관련 대내외 의사결정 및 추진과정에 기여한 정도

■ 기업의 견실도

◦ 기업의 성장성(최근 5년 매출성장률 등)

◦ 기업의 수익성(최근 5년 평균 영업 이익률 등)

◦ 기업의 혁신성(기업의 최근 5년 평균 R&D집약도 등)

<산업공헌 분야>

■ 산업공헌 활동 내용

◦ 산업공헌 활동을 추진하게 된 배경과 목적

◦ 산업공헌 활동의 개요

◦ 산업공헌 활동을 통해 해결하고자 한 세부 사항

◦ 산업공헌 활동의 양적□질적 수준

◦ 추진과정의 난이도 및 애로사항의 극복을 위한 구체적인 활동 내용

■ 산업공헌 활동의 성과

◦ 유공자의 활동이 아래 사항에 직접적으로 기여한 정도

- 산업 발전 및 정책 실현

- 제품경쟁력 제고 및 사업실적 개선

- 해당 기업□기관의 기술역량 및 혁신기반 강화

- 산업 분야의 사업화 지원(양산성능평가, 실증지원, 기술지원 등)

◦ 활동 결과가 관련 분야로 확산하여 장기적으로 미칠 파급효과

- 경제□사회에 미치는 직□간접적 기대효과

■ 유공자의 기여도

◦ 관련 정부 정책수립 및 집행에 대한 참여도

◦ 산업공헌 활동에 대한 유공자의 대내외 의사결정 및 추진과정에 기여한 정도

* 분야별로 제시된 항목을 참조하여 상세히 작성(공적 상세기술서 5페이지 이내)

*  공적내용은 정량적인 사항 위주로 작성

*  기재하신 사항은 증빙자료가 있을 경우에만 공적으로 인정

소재□부품□장비 기술개발유공 서식 1-2		소재□부품□장비 기술개발 유공 추천서		단체 부문

접수사항	포상분야(택1)			□기술개발(소재) □기술개발(부품) □기술개발(장비) □신뢰성 향상 □산업공헌
	유공명
추천기관	기관명				대표자
	사업자등록번호				법인등록번호
	산재보험성립번호				공장등록번호
	업종				주생산품목
	주소		본사	(우편번호) 도로명주소로 표기
			공장	(우편번호) 도로명주소로 표기
담당자	성명				소속 / 직위
	전화				팩스
	이메일				휴대전화
위와 같이 2022년도 소재□부품□장비 기술개발 유공자로 추천합니다. 년 월 일 기관명 : 대표자 : (인) 산업통상자원부장관 귀하
제출서류		1. 추천서 및 작성 파일 2. 포상동의서(서식 2) 3. 회계법인 감사보고서 4. 공적 증빙 자료 ※ 모든 서류는 1부씩 제출

Ⅰ. 유공자 공적조서(단체)

기업(기관)명			구분			□ 대기업 □ 중견기업 □ 중소기업 □ 대학 □ 연구소
설립일	년 월 일
자본금	백만원		종업원 수			명
기업인정현황 (복수 √)	□ 벤처 인증 □ 이노비즈 인증 □ 소재부품전문기업확인 □ 기타 ( )
기업부설연구소	□유 □무 (인증번호: )
연구인력현황	총 명 (박사 : 명, 석사 : 명, 학사 이하 : 명)
업종
주요 생산품목
주요 사업장 현황	[본사] 도로명주소로 표기 [공장] 도로명주소로 표기
과거 포상기록	표창(□대통령, □국무총리, □장관)				년 월 일			발급처
	표창(□대통령, □국무총리, □장관)				년 월 일			발급처
	표창(□대통령, □국무총리, □장관)				년 월 일			발급처
경영현황	구 분	Y-3		Y-2			Y-1		당해연도(예상)
	매출액	백만원		백만원			백만원		백만원
	수출액	백만원		백만원			백만원		백만원
	자기자본비율	%		%			%		%
	총자본회전율	%		%			%		%
	영업이익률	%		%			%		%
	매출대비 R&D 투자비율	%		%			%		%
주요 공적내용 요약 (300자 내외, 개조식으로 작성)
<예 시> ㅇ (유공명) - (주요유공 요약1) * (경제적 성과) * (사회적 성과) - (주요유공 요약2) * (경제적 성과) * (사회적 성과) - (관련특허 출원/등록, 논문 게재) - (신규고용창출)
※ 단체 표창을 받은 단체는 3년 이내 동일 분야 공적으로 다시 단체표창을 받을 수 없음 ※ 과거 포상기록 등 허위 사실이나 중대한 오류가 발견될 경우「상훈법」및 「정부포상업무지침」등 관련 법령 및 규정, 지침 등에 따라 추천제한 혹은 취소 될 수 있음

Ⅱ. 공적 기술서

1. 기술의 대외적 인정결과(소재, 부품, 장비, 신뢰성 분야만 작성)

구분	대외적 인정 결과
산업재산권 출원/등록 실적	권리종류	권리명칭(번호)	등록(출원)연도	국내/국외
인증 실적	인증명(번호)	기술명	취득연도	인증기관
표준화 실적	제안명	내용	제안/채택연도	채택기관
논문게재 실적	논문명	연도	학술지(회의)명	SCI/등재지 여부
대외 수상실적 (장관표창 이상)	시상기관	시상품격	수상자	수상연도
해당 기술 로열티 수입현황 (전년도 실적)	대상기업	기간	실적금액	국내/국외
			백만원
			백만원
			백만원

* 산업재산권, 인증, 표준화 실적에 대한 스캔본 제출

* 논문 실적에 대한 논문 초록 스캔본 제출

* 대외 수상실적에 대한 훈장증 / 포장증 / 표창장 스캔본 제출

2. 공적 상세기술서

<기술개발(소재, 부품, 장비) 분야>

■ 기술개발 개요

◦ 기술개발의 배경(기업□산업 현황, 기술개발의 필요성 등)

◦ 개발기술(적용제품)의 정의

◦ 개발기술(적용제품)의 특징(기술 또는 제품의 용도, 성능, 사진 등)

◦ 기술의 개발방법(방법 및 단계 등)

■ 개발 기술의 기술성

◦ 기술개발 내용 및 방법의 독창성 및 혁신성

◦ 경쟁기술□제품 대비 기능, 성능, 원가경쟁력 등의 비교우위 및 차별성

◦ 이종 기술 간, 소재-부품-장비 간 융합성

■ 개발 기술의 경제성

◦ 개발기술의 국내□외 시장성 및 성장전망

◦ 기업의 성장 및 경쟁력 제고에 대한 해당 기술의 기여도
(매출, 수출, 수입대체, 비용절감효과, 국내□외 산업 내 기업의 점유율 등)

(단위 : %, 천불, 억원)

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
매출액
개발기술의 매출 기여도
수출	금액($)
	금액(₩)
개발기술의 수출 기여도
매출대비 수출비율
수출증가율(원화 기준)
전방산업 파급효과
후방산업 파급효과

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
수입대체	국가
	금액($)
	금액(₩)
개발기술의 수입대체 기여도

■ 유공자의 기여도

◦ 직접적인 기술개발 과정에서의 기여도

◦ 기술개발 품목의 형성, 추진에 있어서 간접적 기여도

* 기술개발에 대한 의사결정 및 방향 설정, 인력□자금의 확보 등 기술 외적인 측면에서의 기여도

■ 기업의 견실도

◦ 기업의 성장성(최근 5년 매출성장률 등)

◦ 기업의 수익성(최근 5년 평균 영업 이익률 등)

◦ 기업의 혁신성(기업의 최근 5년 평균 R&D집약도 등)

<신뢰성 향상 분야>

■ 신뢰성 향상 활동 내용

◦ 신뢰성 개선, 기반조성, 보급□확산 등의 활동을 추진하게 된 배경과 목적

◦ 신뢰성 향상 대상 제품(기술) 개요

◦ 신뢰성 향상 활동의 양적□질적 수준

◦ 추진과정의 난이도 및 애로사항의 극복을 위한 구체적인 활동 내용

■ 신뢰성 향상 활동의 성과

◦ 신뢰성 향상 결과의 해당 제품(기술)의 정량적 개선 정도

◦ 신뢰성 향상 활동의 결과가 소속기업의 사업실적 개선, 경쟁력 제고 등에 기여한 정도

◦ 신뢰성 향상 활동의 결과로 수입대체, 수출증대, 전후방산업 파급 등 관련 산업의 신뢰성 제고에 기여한 정도

(단위 : %, 천불, 억원)

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
매출액
신뢰성항샹의 매출 기여도
수출	금액($)
	금액(₩)
신뢰성항샹의 수출 기여도
수입대체	금액(₩)
신뢰성항샹의 수입대체 기여도
매출대비 수출비율
수출증가율(원화 기준)
전방산업 파급효과
후방산업 파급효과

구분		2017	2018	2019	2020	2021	비고
수입대체	국가
	금액($)
	금액(₩)
개발기술의 수입대체 기여도

■ 유공자의 기여도

◦ 소속기관의 신뢰성 향상 활동 및 정부의 신뢰성 정책 등 관련 대내외 의사결정 및 추진과정에 기여한 정도

<산업공헌 분야>

■ 산업공헌 활동 내용

◦ 산업공헌 활동을 추진하게 된 배경과 목적

◦ 산업공헌 활동의 개요

◦ 산업공헌 활동을 통해 해결하고자 한 세부 사항

◦ 산업공헌 활동의 양적□질적 수준

◦ 추진과정의 난이도 및 애로사항의 극복을 위한 구체적인 활동 내용

■ 산업공헌 활동의 성과

◦ 유공자의 활동이 아래 사항에 직접적으로 기여한 정도

- 산업 발전 및 정책 실현

- 제품경쟁력 제고 및 사업실적 개선

- 해당 기업□기관의 기술역량 및 혁신기반 강화

- 산업 분야의 사업화 지원(양산성능평가, 실증지원, 기술지원 등)

◦ 활동 결과가 관련 분야로 확산하여 장기적으로 미칠 파급효과

- 경제□사회에 미치는 직□간접적 기대효과

■ 유공자의 기여도

◦ 관련 정부 정책수립 및 집행에 대한 참여도

◦ 산업공헌 활동에 대한 유공자의 대내외 의사결정 및 추진과정에 기여한 정도

* 분야별로 제시된 항목을 참조하여 상세히 작성

* 공적내용은 정량적인 사항 위주로 작성

* 기재하신 사항은 증빙자료가 있을 경우에만 공적으로 인정

[소재□부품□장비기술개발유공 서식 2-1]

정부포상에 대한 동의서

□ 포상 후보자 (※ 단체의 경우 대표자 기재)

성 명
소속(주소)		직위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였 으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 『상훈법』제8조제1호의 “서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

성명           (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[소재□부품□장비 기술개발 유공 서식 2-2]

장관표창에 대한 동의서

(장관표창 후보자용)

□ 장관표창 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 OOOO 유공자에 대한 산업통상자원부 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 장관표창 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 산업통상자원부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자가 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

[소재□부품□장비 기술개발 유공 서식 2-3]

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2022. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2022. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2022. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)